Aanmelden voor jeugdhulp

Vul onderstaand formulier volledig in en druk op 'Versturen'. Indien wij aanvullende informatie nodig hebben, nemen wij contact met u op.

Let op!

Loopt de situatie thuis uit de hand en weet je niet meer wat je moet doen? Bel dan naar 0172 – 227 000.

Gegevens kind/jongere

Gegevens van de aanmelder

Gegevens wettelijke vertegenwoordiger(s)

Wilt u nog een wettelijke vertegenwoordiger toevoegen? Vul dan hieronder de gegevens in.

Wat is er aan de hand?

 Hierbij verklaar ik dat:

• Ik weet hoe Oog voor thuis mijn gegevens verwerkt. Lees hiervoor onze privacyverklaring. 
• Ik de privacy van alle betrokkenen (cliënten, relaties en hulpverleners) zal respecteren. 
• Bij aanmelding voor iemand anders: ik wijs de persoon voor wie ik deze aanmelding doe op de bovenstaande voorwaarden.